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  治癒手術と非治癒手術
   


がんの手術ではがんをすべて摘出し,がんの完治をめざす根治手術(がん細胞を完全に摘出したと判断される手術)とがんによる苦痛を和らげることや身体の負担を考え,がんの一部を摘出する姑息(こそく)手術とがあります。前者を治癒手術,後者を非治癒手術とも呼びます。

 

手術療法ではがんの完全摘出すなわち根治手術を理想としますが,しかしがん細胞は目にみえないものであり,転移により摘出できなかった部位からがんが再発することは多く,がんを全部取りきれたと判断できるのは周囲の少数のリンパ節に転移している段階までで,それ以上進行していると根治手術は難しくなります。

したがって手術は転移を起こす前の初期の段階において有効と考えなければなりません。現在は進行がんなどには手術の他に放射線療法や抗がん剤を併用する集学的治療が主流となっています。



 
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拡大手術と縮小手術
   
再発の防止を目的とし,より広い範囲する手術を拡大手術,体のダメージや負担を軽くするため切除する範囲を最小限にとどめる手術を縮小手術といい,がんの手術療法は現在この二つの方向で進んでいます。
 

縮小手術が進められる一方で拡大手術も進められているのは,矛盾するようでもありますが,麻酔技術や術後の管理技術,補液の進歩などにより,従来はがんの存在が認められても切除をあきらめざるを得なかった部位の手術が可能になったためです。

またそれぞれの臓器の所属リンパ節へは転移しやすいため,病巣部だけでなく,予防的にリンパ節まで取り除く,リンパ節廓清(かくせい)がおこなわれることも多くなり,再発防止という点で成果をあげているといわれています。
す。


拡大手術


拡大手術は成果をあげているという見解がありますが,一方では否定的な考えもあります。なぜなら,人間のからだは多くの器官が連携しあって機能しているものであり,拡大して切除するほど,トータルとして生命を維持する能力やQOLが低下してしまうからです。

胃がんの標準手術D2郭清と拡大手術
進行胃がんの治療で,胃の周囲のリンパ節を広く切り取る拡大手術と, 一定範囲の切除にとどめる標準的な手術(D2郭清)では,治療効果にほとんど差がないという調査結果を日本の国立がんセンターがまとめ発表しました。  

報告した同センター中央病院の笹子三津留副院長は「リンパ節を多くとったことで,患者の状態を悪化させている可能性もあり,標準治療 はD2郭清と考えるべきである。」と話しました。

しかし, 1999年オランダで行われた胃がん手術の大規模な比較試験の結果は,日本の標準的な手術D2にでさえ,疑問を投げかけるものでした。
 
この胃がんの比較試験の結果では,日本での標準的治療とされてきた胃の周囲のリンパ節の第2群と呼ばれる範囲まで取り除くD2手術は,より狭い範囲のリンパ節を取り除くD1手術より,5年生存率では,ほぼ同等だったものの,手術時の死亡率や合併症の発生数で上回ってしまったのです。

膵臓がんの標準手術と拡大手術
膵臓がん(膵頭部浸潤性膵管癌)治療の研究報告ではリンパ節廓清のみの標準手術とリンパ節・神経叢の広範囲廓清を行う拡大手術とを比較した場合,3年生存率が標準手術で29.3%,拡大手術で15.1%と下がり,このケースでの拡大手術は生存率の低下を招き,延命効果のないことを立証しています。

拡大手術の問題点 
リンパ節はがん細胞を抑える働きのあるリンパ球が集まる部位でもあり,拡大手術によるリンパ節廓清による免疫力低下も問題点としてとらえなければなりません。この廓清はさらに神経繊維をも切断し,機能障害を起こすこともあります。

医師の間でも,再発とQOLのバランスを考えると,どこまで切除すべきか意見が分かれるところです。いずれにせよ拡大手術は体へのダメージや免疫力の低下,術後のQOLの低下が大きくなることを覚悟しなければなりません。

部位別に見てみると,胃がんでは手術後に,食べ物が急速に小腸に流れ込むことによって,動悸や冷や汗,脱力感,腹痛,ふるえ,めまいなどの症状が現れるダンピング症候群が見られることがあります。

直腸がんでは,肛門を失い,ストーマ(人工肛門)をつけなければいけない場合があったり,乳がんでは乳房を大きく切りとらなくてはいけない場合もあります。

子宮がんや前立腺がんでは排尿障害や勃起障害に悩まされることもあります。
 
また,がん治療の手術に限らず,長時間にわたるような大きな手術は細胞の生体反応により,全身性の炎症反応が起こり,それが多臓器不全などの合併症につながり致命傷になることもあります。


縮小手術


再発を考慮すると安易に切除範囲を縮小することも危険がありますが,縮小手術は体への負担も少なく,手術後の完全な社会復帰も可能であり,多くのメリットがあります。

この縮小手術が進んで行われるようになった理由として,過去のデータから早期がんの場合,切除する必要性がない部位がわかるようになったこと,診断装置や診断法の進歩により早期のがんの発見が可能になったこと,放射線や化学療法の進歩で治療を補うことができるようになったことなどがあげられます。
 
近年は医療器具や治療技術の進歩などにより,臓器の働きや機能をできるだけ残すようにする機能温存手術も進んで取り入れられるようになりました。

喉頭の発声機能や排便機能,性機能などを始め多くの部位で機能を温存する工夫がされ,慎重に行われるようになっています。これには患者の手術後のQOLを重視するという考え方が広まってきた背景もあります。また開腹せずに手術が可能な内視鏡手術や腹腔鏡手術も急速に普及しています。

内視鏡手術 
内視鏡治療は,開腹せずに行うことができ,がん治療のなかでもきわめて侵襲が少なく,患者への負担が軽い治療です。高齢者でも可能で,静脈麻酔を行うことで苦痛も少ない手術です。

開腹手術と比較して,入院期間も半分以下と少なく,早期に社会復帰が可能で,QOLの低下もほとんどなく,治療費が開腹手術に比較して安いというともメリットと言えます。

ただし,問題もあります。きわめて少ない頻度ではありますが,出血や穿孔(せんこう)などの事故が起きることがあるということです。

また,内視鏡治療は開腹しないため,治療できる部位は限られます。治療可能な部位は,食道,胃,大腸,などの消化管や胸腔,胆嚢,膀胱などです。またリンパ節転移がなく,腫瘍がすべて一括切除できる早期の大きさであり,かつ組織型が分化型などの条件があります。

消化管のがんでは,内視鏡の先端からリング状の針金(スネア)を出して,患部にはめ,このスネアを絞り込むことによって病巣を突出させ,高周波電流を流して焼き切るというポリペクトミーと呼ばれる治療法や病巣の粘膜の下に生理食塩水を注入してがん病巣を浮き上がらせ,スネアでつまみあげ,焼き切るという粘膜切除術(EMR)も行われています。

また,近年では粘膜下層剥離(はくり)術(ESD)も確立され,ITナイフの開発で病変の大きさにかかわらず,多くの場合早期のがんであれば一括切除が可能となりました。


腹腔鏡下手術
腹腔鏡と呼ばれるカメラを入れ,開腹せず,カメラや治療器具を入れ,患部を取り出す最小限の切開で手術を行う方法を腹腔鏡下手術と言います。 
  
この手術は,開腹手術が20cm以上に大きく切開しなければならないのに対して,切開部分も5cm以下と小さいため,患者の負担が少なく,術後の痛みも少なく,1〜2週間で退院できるというメリットがあります。

この手術が導入されたのは1990年代初頭で,当初はリンパ節の郭清ができなかったり,摘出する部位も限定されていましたが,その後技術の進歩により,適応範囲も拡大しています。

腹腔鏡手術は高度な技術が要求され,施設によっても格差があるので,治療数などよく調査しておきたいものです。まだ標準的ながん治療とされてはいませんが,今後もさらに普及し発展する治療法であると考えられます。


レーザー治療
 肺がんなどに対してはPDT(低出力レーザー治療)といわれる低侵襲のレーザー治療が開発されました。

PDTはがん細胞に集まりやすく,レーザー光に反応しやすい薬剤を注射することで,レーザー照射により活性酸素を発生させ,がん細胞のみ死滅させることができます。

肺機能の低下や合併症があるため,手術ができない患者に有効ですが,肺以外でも内視鏡の入るところならどこでも照射でき,がん治療の分野では今後さらに活用の範囲が広がるでしょう。

 

 
 
  手術支援ロボットダヴィンチの登場
   

 
ダヴィンチはアメリカで開発された,外科手術支援ロボットです。このロボットはもとは戦場で負傷した戦士を本国からの遠隔操作によって治療することを目的につくられたものですが,その精密な動きを可能にしたシステムが評価され,一般の腹腔鏡手術にも使用されるようになりました。

近年腹腔鏡の手術は患者に負担の少ない手術として,広く普及しはじめています。

しかし,腹腔鏡手術はカメラを通して見るとはいえ,いわば手探りでおこなうものであり,開腹手術にくらべるとその切除の精度や安全性が落ちることは否定できませんでした。

このダヴィンチは,医師がモニターを見ながらロボットアームを操作するため,より精密で,正確な動きが可能になったのです。

このダヴィンチには,人間の手のようになめらかに動く鉗子があり,カメラより送られる映像は立体的に見え,遠近感がとらえやすくなっています。

さらに手ぶれ防止機能や実際の手の動きを縮小して伝えるスケーリング機能などがあり,精密で微細な動きが可能になったのです。

このダヴィンチはすでに食道がん,胃がん,肝臓がん,膵臓がん,大腸がん,肺がん,前立腺がんの腹腔鏡手術に使われています。

特に,前立腺がんの腹腔鏡手術では,骨盤内での操作が難しく,出血などの問題がありましたが,このダヴィンチの使用により,問題が解消されています。

上記のがんの中で先進医療として認められているのは,前立腺がんのみであり,実施施設で認定されている機関では,保険診療との併用が可能になっていますが,その他のがんはすべて自己負担となってしまします。

そのため,前立腺がんの治療費は,自己負担が技術料の部分だけなので,約80万円ほどですみますが,その他のがんでは部位にもよりますが200万以上はかかり,高額な費用は問題となるところです。

以下にダヴィンチを導入している施設を紹介します。ダヴィンチをどのがんの手術で使用しているかについては各施設に問い合わせてみてください。

ダヴィンチ導入施設   前立腺がん先進医療認定施設
東京医科大学病院 (東京)          ○
長久保病院 (東京)          ○ 
千葉県がんセンター (千葉)  
静岡県立静岡がんセンター(静岡)  
藤田保健衛生大学病院(愛知)            ○
名古屋市立大学病院(愛知)   
名古屋大学病院(愛知)             
木沢記念病院(岐阜)   
松波総合病院(岐阜)   
金沢大学病院(石川)           ○ 
神戸大学病院(兵庫)   
岡山大学病院(岡山)           ○ 
鳥取大学病院(鳥取)           ○ 
広島大学病院(広島)   
九州大学病院(福岡)           ○ 
佐賀大学病院(佐賀)            
 
 
   
  セカンドオピニオンを取り入れ,QOLの確認を
   
手術においては再発の防止を優先させるか,術後のダメージを最小限に抑えることを優先するかで,どこまで切除すべきか判断が難しいところがあります。

リンパ節の廓清などは,医師や病院の考えにより,より大きく行うところとそうでないところと差があり,この手術が本当に必要なのか,他に選択肢はないのか,セカンドオピニオンを取り入れ,手術は慎重に行いたいものです。 

延命を目的とした手術がかえって死期を早めてしまうこともあります。また手術後にどれだけQOLが保てるのか,すなわちどのような不具合が生じるのか医師によく確認しましょう。



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